| Proje Yürütücüsü Adı Soyadı Ünvanı * | |
| Kurumu (Fakülte / Enstitü /Anabilim Dalı) * | |
| İş Telefonu - Dahili * | |
| Gsm numarası * | |
| E-mail Adresi * | |
| Deney Hayvanları Kullanım Sertifikası * | |
| Deney hayvanı bakım kullanım sertifikasının alıdığı kurum adı, tarih ve numarası * | |
| Yardımcı Araştırmacı / Adı Soyadı / Ünvanı | |
| Kurumu (Fakülte / Enstitü /Anabilim Dalı) * | |
| İş Telefonu - Dahili | |
| Deney Hayvanları Kullanım Sertifikası * | |
| Yardımcı Araştırmacı / Adı Soyadı / Ünvanı | |
| Kurumu (Fakülte / Enstitü /Anabilim Dalı) * | |
| İş Telefonu - Dahili | |
| Deney Hayvanları Kullanım Sertifikası * | |
| Projenin Başlığı * | |
| Projenin Amacı * | |
| Desteklenmek üzere projenin sunulacağı birim veya kurum * |
|
| Bu soruya cevabınız "Diğer" ise Destek kaynağınızı belirtiniz | |
| Projenin Başlangıç Tarihi * | |
| Projenin Süresi * | |
| Projenin Türü * |
|
| Başvuru tipi * |
|
| Başvuru tipi değişiklik ise Eski protokol numarasını belirtiniz | |
| Hayvan Türü * | |
| Alt türü belirtiniz | |
| Hayvan türü olarak Diğer türleri seçtiyseniz bu türü açıklayınız | |
| Araştırmada kullanılacak deney hayvanı, nesli tehlike altında olan bir tür mü? * | |
| Ek açıklamalar | 1- Ruhsatlı Deney Hayvanı Bakım ve Kullanım Ünitesi dışında yapılacak çalışmalar için kullanılacak deneklerin nerede tutulacağı, çalışmanın nerede yapılacağı belirtilmelidir. Ayrıca Gıda, Tarım ve Hayvancılık bakanlığı'ndan proje bazlı onay belgesinin yüklenmesi gereklidir
2- Sahipli hayvanların kullanılacağı çalışmalarda Aydınlatılmış onam formunun kurulumuza iletilmesi gereklidir
3-Doğadan elde edilecek olan yaban hayvanları ile yapılacak olan çalışmalarda Orman ve Su işleri Bakanlığı Doğa Koruma ve Milli Parklar Genel Müdürlüğü tarafından verilmiş olan izin belgesinin kurulumuza iletilmesi gereklidir |
| Ek açıklamalar * | |
| Başvurunuz ile ilgili diğer kurum ve kuruluşlardan alınmış olan izin belgeleri | |
| Cinsiyet * | |
| Yaş / Ağırlık * | |
| Adet * | |
| Deney gruplarını ve her grupta kaç hayvanın olacağını ayrıntılı olarak belirtiniz. * | |
| Her bir gruptaki hayvan sayısını nasıl belirlediğinizi açıklayınız * | |
| Projede kullanılacak parametreleri ayrıntılı olarak belirtiniz * | |
| Hayvan Kaynağı * | |
| Sınıflandırma Kategorisi * |
|
| Deneyde Herhangi Bir İnvazif (Girişimsel) Prosedür Kullanılacak mı? * | |
| İşlemler Anestezi Altındamı Gerçekleştirilecek * | |
| Anestezi Altında Uygulanacak İşlemler Hakkında Kısaca Bilgi Veriniz * | |
| Anestezik Madde Kullanılmayacaksa Gerekçelerini Açıklayınız * | |
| Projenin Bilime Yapabileceği Potansiyel Katkılar Nelerdir? Açıklayınız * | |
| Hayvanlar Üzerinde Yapılacak Tüm İşlemleri Sırasıyla Ayrıntılı Bir Şekilde Belirtiniz. * | |
| Deney sonlandırılmasında kullanılacak yöntem nedir * | |
| Ötenazi Yöntemlerinden Hangisinin Kullanılacağını Belirtiniz * | |
| Bu Projede Yapılması Planlanan Deneyler İçin Hayvan Kullanılmayan Alternatif Bir Yöntem Var Mıdır? * | |
| Deney Hayvanı Kullanma Gerekçe(leri)nin Uygunluğu Hakkında Bilgi Veriniz * | |
| Neden Belirtilen Tür, Soy, Cinsiyet, Yaş / Ağırlıkta Hayvan Seçtiğinizi Açıklayınız * | |
| Deney Hayvanlarına Uygulanacak Maddeler İle İlgili Bilgi Veriniz * | |
| Pre-anestezik, anestezik, analjezik, sedatif maddeler ile ilgili bilgi veriniz (Doz miktarları ile birlikte) * | |
| Anestezi Derinliği İzlenecek Mi * | |
| Anestezi Derinliği İzlenecek İse Hangi Yöntem(ler) Kullanılacaktır * | |
| Anestezi Derinliği İzlenme Süreleri * | |
| Varsa Post-Operatif Dönemde Verilecek Analjezik/Trankilizan Maddeler İle İlgili Bilgi Veriniz * | |
| Deney Sırasında ve/ veya Sonrasında Olası Tehlikeli Durumlar * | |
| Hayvanların Deney Protokolünden Çıkarılmasında Uygulanacak Ölçütler * | |
| Başvurunuz ile ilgili belirtmek istediğiniz diğer hususlar | |
| Güvenlik Sorusu | 2 + 1 = |
| | |